Hur blir man Maxillofacial surgeon i UK?

A dummies guide to becoming an oral and maxillofacial surgeon:

1. Man startar med en tandläkare eller läkarutbildning. Brukar vara hälften hälften vad man väljer först. 5-6 år.

2. SHO i minst 2-4 år.

3. Läkar eller tandläkarutbildning. 3-6 år.

4. SHO i minst 2-4 år. Här gör många sin plastikkirurgi/neurokirurgi/allmänkirurgi-träning och det kan ta ca 2 år.

Nu har man sina två utbildningar gjort. Det har tagit 12-20 år beroende på val och utbildningsväg.

5. Här måste man komma in på en CT1 och CT2 träningsprogram som är ett år per styck.

6. Klara av ett prov: Membership of the Royal College of Physicians

7. Nu kan man söka Speciality Registrar (SpR) som är minimum 6 år. Man kan jobba som SpR utan att vara med i utbildningsprogrammet. Man måste ha klarat av ett antal prov inför varje trappsteg uppåt. Här byter man sjukhus ca varje år, och det kan vara långt geografiskt mellan platserna.

8. När man är klar med 20-28 års utbildning/träning är det även här hård konkurrens om platserna. Oftast får man vara Locum i något år eller två innan man blir Consultant. Dessutom är det många som skaffar ytterligare en utbildning för konkurrensen är såpass hård. En kollega läser andra året juridik samtidigt som han är Consultant. En annan läser en Master i ekonomi under sin SpR.

Det är en lång väg att gå och ca 50% av kandidaterna hoppar av efter sin dubbelutbildning och gör annat istället. Många börjar jobba privat med dento/implantatkirurgi, några blir ÖNH, Narkosläkare, Allmänläkare mm. Jouren tar mycket tid utöver det vardagliga jobbet och alla examinationer man måste plugga till och klara.

Under dessa ca 20 år ändras livet och man får andra prioriteringar. Jag ser på mina kollegor som gått hela vägen att skilsmässor och "att gå in i väggen" är mer vanligt än ovanligt. Är detta något vi i Sverige vill ha? Det är viktigt att förstå konsekvenserna om vi sätter krav på dubbelutbildning.

Bild från NÄL med Bengt Alsen och Gabriella (sköterska) som ass.  

Olika personalkategorier

Fler människor innebär flera titlar.
Man kan gå vilse i alla titlar som finns på ett engelskt sjukhus. Några av titlarna är gamla men används fortfarande. Titlarna används i alla medicinska/odontologiska specialiteter men iom att Maxfax är den enda specialitet som kräver dubbelutbildning blir det lite annorlunda. Här är för att klargöra lite:

Locum: Kan vara alla personalkategorier. Tillfällig tjänst för att fylla någon fast anställd's uppgift.

Juniors:

Foundation doctor (FY1 och FY2) kallas Senior House Officer (SHO)
Här är man visstidsanställd med 1 års kontrakt i taget. Minst i två år men man kan ha en SHO titel i 6-7 år i iom att det är svårt att ta sig vidare.

Middle grade:

Speciality doctor- fast anställning som middle grade. Kallas också Staff Grade eller Associate specialist. Inom maxfax är de enkelutbildade antingen läkare eller tandläkare. Här blir det stop för enkelutbildade. Man kan inte komma längre i "titel trappan".

Speciality Registrar (SpR) (tidigare Specialist Registrar)-Helt enkelt ST. Doktor under utbildning för att bli specialist. I maxfax är de dubbelutbildade.

Specialist:

Consultant: Överläkare och Övertandläkare

Här övervakas jag (SpR) av Mr Mcdermott (Consultant) medan jag tar delhud från halsen. Stewart (FY1) assisterar och Gauri (FY2) fixar med utskrivning och pappersarbete.

Mottagning del 2

Det kan komma alla sorters patienter till en mottagning. Dock är vissa consultants mer inriktade på mer specifika  ämnen.

Mr Halfpenny har Thyroidea som specialintresse.
Mr Shakib, chefen, gör allt utan storcancer.
Mr Thiru (min consultant) har head and neck cancer, inkl hudcancer.
Mr Gaukroger har ortognat och dentoalveolärt.
Mr Mitsimponas har frakturer och hudcancer.

Dentoalveolärt brukar Staff grade och SHO ta hand om.

Mottagning del 1

Mottagning är väldigt olika från ett mottagningspass i Sverige.

Man är inte inbokad till en specifik doktor utan man kommer till en Consultant's mottagning. Denne äger alltså rättigheten till patienten, så patienten kan bara komma till dennes mottagningpass.

Det styrs utav vilken Consultant som står på remissen.

Patienterna är inbokade from kl 9.00 till 11 på fm passet och 14.00-15.30 på em passet.

Det är här det blir lite problematiskt. Patienter kan dyka upp lite när det passar. Det är ett centralt organ som sköter bokning av mottagningspatienter via brev. Käkkirurgen har noll kontroll över vad som bokas och när.

Patienter som skall lämna barn på skolan kan ha en tid kl 9 men dyker upp kl 10-11. Så mellan kl 10-12 är det tjockt i väntrummet, och man kan förvänta sig köer upp till ett par timmar.

Man skall ha en Consultant, en Registrar (ST), och flera SHO (Vik/Ass). SHO är antingen medicinskt eller odontologiskt utbildade och Consultant och Reg är både och.

Hos oss har vi mellan 4-6 SHO vid varje mottagningspass.

Fredag fm pass (4h idag). Här har jag utan consultant på head and neck cancer sett 14 patienter, handledat 2 SHO på klinik och 1 SHO på LASP (biopsi/dento). Här jobbar jag på två rum och sköterskorna får starta med hälsodeklaration, läkemedel osv. Tack och lov brukar jag ha administration på fredag em.

Det värsta pass jag varit med om är på Head and Neck cancer mottagning när det var jag, utan consultant, och en junior SHO på 46 patienter. 

Blue wednesday-Mouthcancer day

Här firar vi muncancerdagen med blåa kläder, blåa kakor och blåa läppar.

Mer än 2000 människor per år i storbrittanien dör av munhålecancer. Det är mer än totalt antal som dör i trafikolyckor eller både cervix och testikelcancer tillsammans.

Kan man reflektera över!

Incheckning

För att öka effektiviteten och slippa köer kan man checka in på maskiner bredvid receptionen.

Det dröjer nog inte länge förräns vi får det till Sverige oxå!

Parkeringsproblem

Det är så fullt på parkeringen att folk står huller om buller. Är man 10 min innan jobbet får man åka ut i bostadsområde för att parkera. Det finns ingen plats!

Precis framför bilen står en stor Landrover dubbelparkerad på längd. Vika in spegeln o köra. Alt stå på trottoarkanter, dubbelparkera mm. Här fick jag klättra ut på passagerarsidan.

Man släpper fler parkeringsbiljetter a 100 pund/mån än platser!

För att inte ens nämna trafiken. Inte sällan kommer doktorerna 1-2 h försent pga kö.

Det är charmen med 10 miljoner-människor-staden London.

Appraisal

Man kan betygsätta sina doktorer och den första som fick ett betyg på maxfax var jag. Det läggs ut på NHS intranät.

Mental tougness Sheepdog

Why not, tänkte jag. Prova på lite mental toughness military style. Ian Spurgeon håller i en del olika varianter av coachning i Sverige och i USA. Han är ärlig och rak. 

Kursen var från fredag till söndag i Örebro-området. Vi hade ingen aning vad som väntade mer än fyskraven inför eventet. Alla tre dagar var utan mat överhuvudtaget. Vi var konstant i rörelse på olika uppdrag som alla gick på tid. Vi skulle ha varit 18st men det dök bara upp 8st.

Den där stocken åkte med på alla uppdrag. Vi var 8 st som fick transportera den runt 24-7. Ett bra sätt att hålla ihop en grupp sa Ian.

Tung satan var den iallafall.

Därefter fick vi gå i grupper om två. Ett-tvåa. Min tvåa vägde 85 kg. Mina 50kg var inte lika tunga att bära på jmf med 85 kan jag säga.

All aktivitet skedde med full mundering inkl full ryggsäck och kängor. Dock utan vapen och hjälm:)

Dom där 427 stegen kommer jag definitivt aldrig glömma! Testa 10 varv med 3 km slinga i kuperad terräng i kängor med full packning på ryggen.

Första natten var utomhus utan sovsäck eller eld. Vi höll vakt 30 min 2 st i taget. Detta pågick i 3h. Det var så in i satans kallt att jag fick gå upp 3 ggr och göra 30 burpes för att få igång värmen. Så ingen sömn alls för mig den natten.

Inför natt nr 2 och 14h innan slut på campet bestämde jag mig för att kasta in handduken. Det här med 0 gradigt, ingen mat på 2 dygn och sova på marken utan sovsäck eller värme är inte min grej.

Jag lärde mig endel. En bra grupp är fantastisk och får uppgifter lösta oavsett förutsättningar. Detta med teamwork och ett leende på läpparna. Oavsett i vilket scenario. Att våga lita på sina gruppmedlemmar och utnyttja varandras styrkor. Jag är extremt självständig och har egentligen inte riktigt förstått hur tryggt en bra grupp kan vara. 

Sist men inte minst att få vara ute i naturen och greja. Jag är definitivt ingen storstadsmänniska!

När jag väl hade bestämt mig för att inte sova ute den sista natten ute fick jag vänta ett tag ensam och kolla på medan resten av gruppen fick varm dricka. Sedan fick jag läsa ett brev jag skrivit till mig själv och fick frågan: Är du säker att du vill hoppa av. Mitt svar: JA! Kyla dödar inte, men jag älskar det inte för det!

Här kommer det vidriga. Jag hittade 3 st druvor som jag hittade på min ombytesplats. Dom slukade jag. Några minuter senare kräktes jag ohejdat ett antal gånger. Jag bytte om, gick till bilen, och väl på vägen stack jag ut huvudet genom fönstret och kräktes flera gånger till. När jag väl kom ut på motorvägen kräktes jag även inne i bilen. Underbart. Bra att det var en hyrbil och bra att jag inte ätit på flera dagar.

30 minuter senare anlände jag hotellet. Kröp upp till rummet. Dushade sittandes. Drack juice och sov i 12h. Gick ner till frukosten och åt en croissant med en kopp te som jag drömt om i 2 dagar utan mat.

Eufori och lycka!

Jour på onsdag

Sho har oncall mellan kl 10-22. Jag har oncall 24h och är mellanjour så när det inte finns någon SHO är det ÖNH som tar primärjouren.

Efter att ha varit inne ett par gånger på kvällen efter jobbet var jag trött. Var tvungen att packa inför Örebro resan, så det blev sen sänggång.

Kl 1.30 ringde ÖNH primärjouren och ville att jag skulle komma in för att göra en Tracheostomi på en Ehler Danlos pat. Eftersom jag inte kan det, och jag bör kunna det, så tyckte jag att man kunde ju intubera pat först och se om det går. 

Kl 3.00 ringer hon igen ang en käkledslux. Den första pat var då intuberad utan problem. (Phuu)

Efter noggran instruktion skulle hon ge sig på det. Då föreslog jag bara reponering utan en massa lull lull. Funkar inte det, ring igen.

Kl 4 ringer hon igen. Då hade totalt 4 läkare försökt. Pat har fått IV sedering. Man har gett lokalanestesi i käklederna (?). Men inte fått den på plats. Jag åker in, reponerar käken på 10 sekunder utan massa lull lull. Sedan håller jag kurs för önh och akutläkarna kl 5.00 på akuten i käkledspeponering.

Hemma 6.00, dush, på centralop hela dagen from kl 7.30 o så resa till Örebro efter jobbet. 

Operation på torsdag

Så är det åter igen hudcancer på schemat. Här är Mr Thiruchelvam himself som har avlägsnat en Skivepitel cancer på ett öra. 

Annars är jag nu i Örebro för en Mental toughness kurs. Den börjar imorgon. Idag var hela dagen på operation, bil till Stanstead, flyg till Skavsta, hyrbil till Örebro, övernattning på hotel (lyx) och så skall vi mötas upp imorgon kl 9.00.

Tilläggas kan att jag haft jour ett dygn. Det blev inte många timmars sömn inatt...

Vad jag hittar på i helgen:

https://m.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=b4DYstzDAJo

På C-op

På NHS har man blues på operation. 

Mina SHO sliter:)

Blev rekommenderad denna bok an Mr Mcdermott som var Consultant för dagen. Jag så ett par andra flaps såsom island flap och Hatchet flap.

Training

På fredag em är det teaching. Då utbildas DS1-2 och SHO och Staff grade i olika ämnen. Idag gick vi igenom venflon på plastarm, Kateter både på kvinna och man på modeller och nasogastrisk sond på modell. Det förväntas att dessa skall kunna detta och kan inte de det måste vi ta över!

Kläder på C-op

Senast jag jobbade i UK fungerade det med "the blues" på samma sätt som i Sverige.
Man hämtade och klädde om i omklädningsrummet. Efter andvändning slängde man det i en smutskorg.

Idag är det upplagt på ett annat sätt. Man måste använda sin ID bricka som nyckel för att få ett plagg.
Detta lämnas sedan in i ett liknande system för smutskläder som registrerar hur många plagg man har kvar.
Man får 2 st plagg, men eftersom jag är SPR får jag tre st plagg. Lyx!

De olika sjukhusen

The Trust består av fyra sjukhus. The Royal Free London hospital, som bara har MaxFax på fredagar än så länge,

Chase Farm Hospital, som jag är placerad på 85% av tiden.

Och Barnet Hospital.

Sedan i somras har man centraliserat Head and neck Cancers till UCLH (University College London Hospital). Detta innebär en hel del interna strider på sjukhusen. 

Chase Farm Hospital var tidigare ett känt Head&Neck cancercenter där kirurger från andra sjukhus kom för att bli tränade i detta ämne. Det som finns kvar är hudcancer och utredningarna. Man har MDT (multidisciplinära) möten på tisdagar där man diskuterar patienterna via webbkamera med andra systerkliniker iom att Chase Farm fortfarande driver utredningarna, trots att operationerna sker på annat håll. Jag är med på alla dessa. På onsdagar är det med UCLH och webbkamera. Kommer mer om detta senare.

Theatres

Curry for lunch. En av trevligheterna är att op personalen är från Indien, Afrika eller asien och de älskar att laga mat. Här bjuds det på lunch och kakor typ jämt. O så sjuukt go mat oxå!

På torsdagar är jag inbokad på C-op. Jag är med Mr T och listan består till största delen av hud. Flera av förändringarna har tagits genom MOS.
Detta innebär att hudläkarna avlägsnar cancern i ett svep, mikroskoperar med patienten på plats och ser att all atypi är avlägsnad. Man kikar på hela tumören och dess avgränsningar. Så bokar man en ny tid hos Max fax och det är här rekonstruktionen går till.

Vad sparar men med MOS? Jo man sparar vävnad. Man behöver inte så mycket marginal. Istället för 0,5-1 cm så räcker det med 3-4mm. Det underlättar rekonstruktionen senare.
Om man skall vara lite kritisk är det ett riktigt tidskrävande arbete. Cure rate efter 5 år är 94-98%. Det är snarlikt traditionell avlägsnande av BCC.

Vi hade tre st MOH's. Jag fick göra en på näsan men en Rhomboid lambå. Det blev verkligen skitsnyggt!

Så hade vi två primärtumörer med rekonstruktion. Och en intressant patient med en fistel under submentala området extraoralt. MR och andra undersökningar har gjorts men man har inte riktigt hittat vart den börjar. Den var skuren i några gånger förut, så vi kom inte lägre med en "fistelsökare" än 2 cm. Så vi dissikerade oss in till Os Hyoideum där den fäste. Tog bort en bit av benet, och så var vi klara.

Head and Neck Cancer: Multidisciplinary Management Guidelines

På tisdagar skall jag börja dagen med att gå på ett MDT Head and Neck cancer möte kl 8-10. Där sitter Onkologer, ÖNH, Maxfax, Sköterskor, Radiologer, dietister, talpedagoger och organisatörer för samtliga cancer patienter. Här diskuterar man behandling av dessa patienter.

Efter detta är det klinik med samtliga ovan nämda specialiteter i samma lokal. Här har Maxfax 2 st undersökningsrum där man hela dagen undersöker och planerar cancerpatienterna.

Consultant är Mr Janavikulam Thiruchelvam. Han kallas för Mr T. Han tyckte att jag kunde kika igenom national guidlines, som jag har påbörjat.

Biltur till London

Så fick jag under min ST i Käkkirurgi på NÄL i Trollhättan möjlighet till att åka till ett annat sjukhus och då passade jag på att ta mig till London. Jag fick kontakt med Käkkirurg Ali Amini som har en SPR tjänst på en Maxillofacial avd i norra London. Han skall göra sin AT under ett år, så då har jag fått möjlighet att få en SPR tjänst som jag kommer att ha i 6 månader.

Maxfax i denna region har hand om all hård- och mjukvävadskirurgi i hals huvud regionen. Vilket betyder förutom ansiktsskelettet inkl näsa med frakturer och andra ben patologier. Dessutom Parotis, Submandibularis, Thyroidea, Trachar och alla hudtumörer i head & neck regionen.

Alla större cancer operationer har gått centralt till London University college Hospitals på Maxfax unit.

Mitt mål med resan är att lära mig mer om frakturer, hudtumörer och andra spännande patologier som man inte ser så ofta.

Bilresan till London gick fint. Tog två dagar inkl undervatten tåg Dover-Calais. Bilden från Tåget.

Routa i september

Man får ingen riktig information gällande någonting eg. Allt måste man ta reda på, och det är galet mycket! Alla koder, scheman, vart man skall vara. Vem som rondar osv. Ingen introduktion att tala om. Så är det att komma till ett engelskt sjukhus. Det måste man förvänta sig. Det blir oändliga missförståelser och frågar man fel person kan man förvänta sig en rejäl utskällning.

Hierarkiskt så det skriker om det.

So far so good!

Här är schemat för september. CF är Chase Farm Hospital och BH är Barnet Hospital. Det tar ca 25 min att åka bil emellan, beroende på trafik.

Än så länge har jag varit på operation på tisdag där vi hade en Bimax på fm och Hemimandibelektomi och rekonstruktion med höft och rekonplatta pga Ameloblastom. Här sparade man kondylen och tog fram till 6'an.

September ut är jag med Mr Shakib, Chefen, på op på tisdagar. Han är tuff som bara den, så det är nästan lite läskigt att stå med honom, men man tvingas att kunna sin sak. 

Var även inne på lördag med Mr Ali Amini, från början svensk käkkirurg som utbildats i Halmstad. Här var det ett gäng hudcancrar av modell större med helhud från hals eller midja området, biopsi av multilobulärt Ameloblastom som var i hela mandibeln och någon visdomstand. Grejen är att narkospersonalen och operatörerna får betalt per session, vilket är två på en full dag, och sköterskorna får betalt per timma. Detta innerbär att sköterskorna drar ut på det hela och har verkligen inte bråttom. Lunch på en timma. Så galet irriterande.

På tisdag är det op igen. Då är det bla uppsatt en Bimax och en Parotidektomi. Har inte fått inlogg än för att veta exakt. Det är så att det är jag som ansvarar för att allt är 100% med blodprover, rtg, consentform osv. Man blir lite matt när jag inte ens kommer in i datorsystemet eller vet vart pappersjournalen är för att kontrollera. Med andra ord: Jag förväntar mig en utskällning på tisdag! 

Jag sitter och pluggar som en galning på parotidektomi. Söndagsnöje:)

Chase Farm Hospital

Jag kommer att vara placerad till största delen här på Chase Farm Hospital.

Sunkigt värre skulle man ju kunna säga att det ser ut. Målarfärgen håller på att trilla av. Fönstren går inte att stänga pga trät har slagit sig. Saken är att det håller på att renoveras och man gör det med ett sjukhus i taget. Men jag kommer inte att se det under mina 6 månader här. Det är stora avstängda områden där det byggs.

Första veckan avklarad. Det har gått bra. Fast jag har en känsla att det är nu det kommer att krävas av mig. Bara att ta tjuren vid hornen och köra!